Kinderklinik Online-Rezeptanfrage

Hinweis: Vor Ausstellen eines Rezepts muss eine Überweisung aus dem aktuellen Quartal in der Leitstelle der Ambulanzen eingegangen sein!

(Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet)

Angaben zum/zur Patient*in*

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes:

Geburtsdatum (z. B. 11.12.1900):

Auswahl der Abteilung:

Rezeptwunsch (genaue Angabe der Medikamente und Mengen):

Angaben zum/zur gesetzlichen Vertreter*in*

Anrede:

Name des/der gesetzlichen Vertreter*in

Wie ist ihr Kind krankenversichert*?
GesetzlichPrivat

Liegt bereits ein Überweisungsformular aus dem aktuellen Quartal vor?
JaNein

An welchem Datum haben Sie das Überweisungsformular per Post an uns geschickt?: